文/韩松大夫 | 疼痛科
导读： 骨质疏松被称为”隐形杀手”，早期无症状，骨折后才被发现。但关于它的运动康复，存在一个重大误区——”负重增骨”的传统说法，对中重度骨质疏松患者可能是危险的！
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一、什么是骨质疏松症？
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病
。可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
为什么被称为”隐形杀手”？ 患者在早期常无明显症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查才被发现。这种”悄悄来临”的特质，使其危害被严重低估。
最新流行病学数据（《指南2022》）
根据2018年全国骨质疏松症流行病学调查
| 人群 | 患病率 | 备注 |
|---|---|---|
| 50岁以上人群 | 19.2% | 女性32.1%，男性6.9% |
| 65岁以上人群 | 32% | 女性51.6%，男性10.7% |
| 全国患病人数 | 约9000万 | 女性约7000万 |
警示： 虽然男性骨质疏松患病率明显低于女性，但男性椎体骨折患病率却与女性相似（约10%），同样需要关注！
二、三大典型表现
1. 疼痛——腰背痛最常见（患病率67%）
骨质疏松引起的疼痛可表现为腰背或周身骨骼疼痛，负荷增加时加重，严重时翻身、起坐及行走都困难
为什么骨质疏松患者容易腰背疼痛？
正常人的脊柱是全身重力支柱，日常伸屈活动中背部肌肉容易疲劳，但休息时能完全放松恢复。而骨质疏松患者脊柱承重能力下降，即使静止休息时背部肌肉仍持续紧张收缩，导致：
- 初期：活动时疼痛，休息可缓解
- 进展期：持续性腰背疼痛，伴有多处骨关节痛、软组织抽搐痛或神经放射性痛
- 诱发因素：久站、久坐、用力或持重物
部分患者还伴有四肢麻木、全身无力或神经放射状灼痛等症状。
2. 脊柱变形——驼背畸形最常见
骨质疏松严重者可出现：
- 身高缩短（平均3-15cm）
- 驼背畸形
- 脊柱伸展受限
为什么会变矮？ 人体24节椎体原本呈立柱状（高度约2cm），骨质疏松导致骨小梁萎缩、骨量减少，椎体受压变扁，每个椎体可减少1-3mm。加上椎间隙软组织退行性变变窄，最终身高明显缩短——这就是”人老了变矮了”的科学解释。
胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难；腰椎骨折可能改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减退。
3. 脆性骨折——50岁以上女性最常见
脆性骨折是指低能量或非暴力骨折——在站高或小于站高时跌倒，甚至轻微动作即可引起骨折
| 特点 | 说明 |
|---|---|
| 外伤史 | 不明显 |
| 常见部位 | 胸腰椎压缩骨折、股骨颈/粗隆间骨折、尺桡骨下端骨折 |
| 高危人群 | 女性一生危险性约40%，男性约13% |
髋部骨折后果最严重： 发生后1年内死于各种合并症者达20%，存活者中约50%致残
三、骨质疏松可以防治吗？
防治目标： 避免初次骨折和再次骨折。
第一阶梯：基础措施
调整生活方式： 均衡膳食，避免烟酒，慎用影响骨代谢的药物，加强防跌倒保护
骨健康基本补充剂：
| 补充剂 | 推荐剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 钙剂 | 每日800-1000mg（老年人需额外补充500-600mg） | 胃酸低者选枸橼酸钙或牛奶钙；碳酸钙需餐中服用 |
| 维生素D | 成人200IU/天；老年人400-800IU/天；治疗剂量800-1200IU/天 | 定期监测血钙和尿钙 |
第二阶梯：药物干预
抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物。
（一）骨吸收抑制剂
| 药物类别 | 代表药物 | 特点 |
|---|---|---|
| 双膦酸盐类 | 阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠 | 口服首选；高骨折风险者可用注射制剂（唑来膦酸） |
| RANKL单克隆抗体 | 地舒单抗（Denosumab） | 每6个月皮下注射60mg；3个月即可改善疼痛；停药后需序贯其他药物 |
| 降钙素 | 鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素 | 抗骨质疏松+镇痛双重作用；建议连续使用不超过3个月 |
| 雌激素/SERMs | 雷洛普芬 | 适用于绝经后骨质疏松症 |
（二）骨形成促进剂
| 药物类别 | 代表药物 | 特点 |
|---|---|---|
| 甲状旁腺激素类似物 | 特立帕肽（Teriparatide） | 用于重度骨质疏松；我国建议疗程24个月；停用后需序贯骨吸收抑制剂 |
（三）其他机制类药物
| 药物类别 | 代表药物 | 特点 |
|---|---|---|
| 活性维生素D及其类似物 | 骨化三醇、艾地骨化醇 | 促进钙吸收 |
| 维生素K类 | 四烯甲萘醌 | 促进骨钙素羧化 |
| 硬骨抑素抑制剂 | 罗莫索珠单抗（Romosozumab） | 双重作用（促骨形成+抑骨吸收）；每月皮下注射210mg；疗程限12个月 |
《指南2022》治疗原则： 通常首选具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等）。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等）。
骨折后用药原则（《专家共识2024》）： 骨质疏松性骨折发生后要尽早使用抗骨质疏松药物，以缓解疼痛、抑制急性骨丢失、提高骨强度、改善骨质量，减少再次骨折。
第三阶梯：康复治疗——⚠️ 运动处方的重大误区与《指南2022》规范
传统观点的误区：
许多科普文章推荐骨质疏松患者进行”负重运动”（如举重、划船、蹬踏运动）和”抗阻运动”（如哑铃操），认为这些能”增加骨量、预防骨折”。
但临床医生必须正视的现实是：
对于已确诊骨质疏松、尤其是已有椎体压缩性骨折或骨密度极低（T值≤-2.5）的患者，高强度负重运动和蹬踏类强力运动不仅不能安全增加骨量，反而可能因脊柱承受过大垂直负荷，加重椎体压缩，甚至诱发新的脆性骨折！
《指南2022》运动疗法规范
运动疗法作用： 增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折的发生风险。
基本原则：个体化、循序渐进、长期坚持
| 运动类型 | 具体项目 | 适用人群 |
|---|---|---|
| 有氧运动 | 慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦、普拉提 | 一般骨质疏松患者 |
| 抗阻运动 | 举重、下蹲、俯卧撑、引体向上 | 需在专业人士指导下进行 |
| 冲击性运动 | 体操、跳绳 | 高骨折风险者禁忌 |
| 振动运动 | 全身振动训练 | 需专业设备 |
高强度抗阻训练联合冲击性训练（HiRIT）——《指南2022》特别说明
- 效果： 有效增加低骨量或骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折风险
- 关键前提：必须在专业人士（运动科学家或物理治疗师）的严格指导下进行
- 训练安排： 每周2次，30分钟/次，为期8个月
- 无专业人士指导时： 建议根据个人的身体状况，采用中等强度的运动方案为主
骨质疏松性骨折康复运动——《指南2022》分期指导
| 时期 | 运动内容 | 目的 |
|---|---|---|
| 早期 | 骨折邻近关节被动运动、骨折周围肌肉等长收缩训练 | 预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松 |
| 后期 | 主动运动、渐进性抗阻运动、平衡协调与核心肌力训练 | 恢复功能、预防再骨折 |
国际骨质疏松基金会（IOF）明确禁忌
| 患者类型 | 禁忌运动 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 高骨折风险者（已有骨折或糖皮质激素治疗） | 避免躯干屈曲运动（如仰卧起坐），可能增加脊柱骨折风险 | Grade A |
| 骨质疏松患者 | 避免强力躯干扭转运动（如高尔夫挥杆） | Grade C |
安全运动建议（综合《指南2022》+《专家共识2024》）
| ✅ 推荐运动 | 方式与频率 | 适用说明 |
|---|---|---|
| 平地快走 | 每天30-40分钟，步速60-80步/分钟 | 一般骨质疏松患者首选 |
| 太极拳 | 每周3次，每次20分钟 | 改善平衡、降低跌倒风险 |
| 游泳/水中行走 | 每周2-3次 | 水的浮力减轻关节压力；合并椎体骨折者推荐 |
| 弹力带训练 | 每周2-3次，低强度 | 增强肌力，保护骨骼 |
| 靠墙静蹲 | 每次10秒，3组 | 强化下肢肌力，脊柱无负荷 |
| 平衡训练 | 每日15-20分钟 | 降低跌倒风险；需有扶手支撑 |
❌ 明确禁忌运动（骨质疏松患者，尤其已有椎体骨折者）
| 禁忌运动 | 风险原因 |
|---|---|
| 跳跃、跑步、慢跑 | 垂直冲击力可达体重5-8倍，易引发椎体压缩骨折 |
| 仰卧起坐、体前屈 | 脊柱前屈产生椎体前缘压缩力；IOF Grade A禁忌 |
| 高尔夫挥杆、剧烈扭腰 | 旋转力对脊柱产生危险剪切力 |
| 蹬踏运动、强力划船、负重蹬车 | 垂直负荷过大，椎体承压超限 |
| 波速球、平衡垫等不稳定器械 | 增加跌倒风险，骨折发生率升高3-5倍 |
《专家共识2024》特别强调： 合并腰椎压缩性骨折者应改为游泳等非负重运动；进行平衡训练需有扶手支撑，避免闭眼练习；合并椎体骨折者应坐位练习踝泵运动替代
。
四、骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的规范诊疗
根据《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》：
治疗四大原则：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗
非手术治疗
- 目的： 缓解疼痛，早期恢复活动，维持脊柱稳定
- 急性期综合管理： 短期卧床休息、药物镇痛、脊柱支具保护、早期下床活动、抗骨质疏松药物
- 镇痛方案： 口服镇痛药按WHO镇痛阶梯递进，可联用降钙素
- 下床活动： 疼痛控制后，在脊柱支具保护下开始适度早期下床活动
微创手术
- PVP（椎体成形术）/PKP（后凸成形术）： 保守治疗效果不满意、不宜长时间卧床、不稳定压缩骨折者
- 重要提醒： 不建议将PKP及PVP作为预防性手段用于严重骨质疏松患者，亦不能替代抗骨质疏松药物治疗
五、关键提醒
- 骨质疏松不是”正常老化”，是一种可防、可治的疾病
- 早期筛查很重要——《指南2022》进一步强调骨质疏松症和骨质疏松性骨折的筛查的重要性
- 药物选择需分层——《指南2022》将骨折风险分为高和极高风险，取消低中风险分类；”近期脆性骨折”定义为24个月内
- 单抗类药物（地舒单抗、罗莫索珠单抗） 为严重骨质疏松提供了强效选择，但需严格掌握适应症：
- 地舒单抗：每6个月皮下注射，停药后必须序贯其他药物
- 罗莫索珠单抗：每月皮下注射，疗程限12个月，12个月后必须转换为抗骨吸收药物
- 运动康复需个体化——”负重增骨”的传统说法对中重度骨质疏松患者可能是危险的：
- 低冲击、防跌倒、强肌力才是安全核心
- 无专业人士指导时，采用中等强度运动方案为主
- 已有椎体压缩性骨折者：急性期先做床上肢体活动，疼痛缓解后在康复师指导下进行低强度训练，严禁自行负重运动
- 骨折后必须尽早启动抗骨质疏松药物治疗，不能仅做骨折手术而忽视病因治疗
- 所有用药与运动均需在专科医生指导下进行，切勿自行尝试高强度训练或擅自调整药物
参考文献
- 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2022, 15: 573-611.
- 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2018, 11: 425-437.
- 中国老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024版）
- 国际骨质疏松基金会（IOF）运动指南
本文基于《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》及《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024版）》编写，仅供健康科普参考，具体诊疗请至正规医院疼痛科或骨质疏松专科就诊。
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